Hematológia - vérkép elemzés

Néhány hete labordiagnosztikával foglalkozom. Bár voltak elég jó alapjaim vérlaboros dolgokkal kapcsolatban, de az eddigiek alapján nap mint nap ezt csinálni nagyon más, mint az elmélet. Gondoltam adok egy kis ízelítőt, azzal kapcsolatban, hogy mi történik a vérrel onnan, hogy leveszik odáig, hogy papíron megkapjuk az RBC, WBC, PLT, stb. értékeket.



A dolog diagnosztikai része már ott elkezdődik, hogy levesszük a vért. A vérvételhez a kémcsövet a labor biztosítja, és többféle kémcső létezik attól függően, hogy milyen vizsgálatokat akarunk végezni. Minden kémcső többé kevésbé standard, BD vacutainer rendszerű. Az ilyen kémcsövekben vákum van, ami kiszipkázza a vért a páciensből. Már elmúltak azok az idők, amikor fecskendővel kellett levenni a vért.

1. ábra - BD vacutainer: purple - ref

A mi szempontunkból a vacutainer rendszer két okból fontos.
Az egyik, hogy sokkal kisebb az esélye annak, hogy érintkezünk a mintával, ami hepás (Hepatitis B/C) lehet, HIV vírust tartalmazhat, esetleg MERS, Ebola, madárinfluenza, és még ki tudja milyen huncutságok úszkálhatnak benne.
A másik fontos dolog, hogy a vérképhez alvadásgátolt teljes vérre van szükség, tehát kellenek az alakos elemek és a plazma is.

2. ábra - véralvadási kaszkád - ref

Mint a mellékelt ábra mutatja, a véralvadás erősen kalcium függő dolog, ezért ha megfogjuk a kalciumot, akkor az esetek többségében nem fog megalvadni a vér. Ezt EDTA-val tesszük, ami jól ismert kelát képző.

3. ábra - EDTA - kalcium komplex - ref

Mint látható szépen meg is fogja a kalcium ionokat. Szoktak vele nehézfém kelátokat is csinálni például ólommérgezéskor.
Azért írtam, hogy a legtöbb esetben az EDTA meggátolja a véralvadást, mert viszonylag ritkán vérlemezke összecsapódást okoz, ami az én olvasatomban EDTA okozta véralvadást jelent, tehát pont az ellenkezőjét érjük el annak, mint amit szerettünk volna. Erről keveset tudok, genetikától vagy a csillagok állásától függhet, fogalmam sincs, viszont létező jelenség, és ilyenkor nem látszik nagy alvadék a vérben, tehát csak mérés után derül ki a dolog az eredményekből. Ritkán fordul elő, talán száz esetből egyszer. Mindenesetre a véralvadás a vérlemezkék széthullásával jár, ezért muszáj ilyenkor más fajta véralvadásgátlós mintából lemérni a trombocita számot (a többi eredmény stimmelni szokott). Szóba jöhet a heparin és a citrát. Az utóbbi a jó választás, kék kupakos kémcsőben szokott lenni, és véralvadás vizsgálathoz használják, mivel az EDTA-val ellentétben ez reverzibilisen köti meg a kalciumot. Az egyedüli hátránya, hogy 1.25-szörös higítással tudjuk csak használni, és a sejtek alakja hajlamos megváltozni tőle. Úgy rémlik, hogy az izotóniásnál alacsonyabb az ozmolaritása, és ezért összemennek a sejtek benne. Szét nem esnek, és ha csak a darabszámra vagyunk kíváncsiak, akkor a méretük nem igazán számít.

A vér levétele után átvesszük a mintát a nővérkétől vonalkódozzuk a kémcsöveket, és szétosztjuk a mérőhelyek között attól függően, hogy kinek milyen típusú mintára van szüksége. Ennek elég gyorsan kell történnie a mi esetünkben, mert körülbelül 8 óráig mérhető használható vérkép szobahőmérsékleten tartott mintából. Mi igyekszünk mindent letudni 4 óra alatt, és ez általában sikerülni is szokott.

A mintákat ezek után ellenőrizzük esetleges alvadékra. Ritkán elő szokott fordulni, attól függően, hogy a nővérnek milyen napja van vagy mennyire tiltakozik a páciens. Ahhoz, hogy rendesen kioldódjon időben az EDTA, 8-10x meg kell forgatni a vért a kémcsőben. Ha ez nem történik meg, akkor ilyen kis fél centis alvadékok lehetnek benne. Az ilyen mintára ismétlést kell mérni, mert használhatatlan. Ha minden okés, akkor a kémcsövet betesszük a neki megfelelő méretű rack-be. Aztán megy a  DxH 800 nevű csodamasinába, ami berántja a rack-et, leméri az értékeket a benne lévő mintákra, aztán kiköpi az eredményt a számítógépnek.

4. ábra - Beckman Coulter DxH 800 - ref

Ennek a részleteibe nem kívánok nagyon belefolyni, körülbelül 500 oldalas kézikönyv szól róla. Legyen elég annyi, hogy áramlási citometriásan Coulter és fotometriás elven is mér.
Az előbbi tömören arról szól, hogy amikor egy sejt elhalad két elektróda között, akkor megváltozik az oldat vezetőképessége. Józan paraszti ésszel valószínűleg lecsökken, mert a sejtekben egy csomó membrán, ez meg az van, ami akadályozza az áram folyását. Különböző frekvenciás váltóramokat használva elég sok információ nyerhető a sejtekről. Az alacsony frekvenciás árammal a sejtek méretét szokták vizsgálni, a magas frekvenciással pedig a sejteken belüli struktúrák komplexitását. A kettő eredményéből elég jól meghatározhatóak a vér alakos elemei: vörösvértestek, fehérvérsejtek (limfociták, granulociták, monociták), vérlemezkék.
A fotometriás elven működő mérés az előbbinél kicsit bonyolultabb. A következő ábra szemlélteti, hogy miről is van szó.

5.ábra - áramlási citometria fényszórásos elven - ref

Az ábrán az látható, hogy a sejtek szépen libasorban mennek végig egy lézersugár előtt, ami mikor egy-egy sejtnek nekiütközik, szóródik.

6. ábra - áramlási citometria előre szóródó fény (forward scatter - FSC) - ref

A fény természetesen nem csak előrefelé tud szóródni, hanem oldalra is.

7. ábra - áramlási citometria oldalra szóródó fény (side scatter - SSC) - ref

Természetesen több irányba detektorok vannak, amik felfogják az előre és oldalra szóródó fényt, és a mért értékek alapján az információ feldolgozó egység következtet arra, hogy milyen jellegű dologba ütközhetett a fény. Az előrefele irányuló szóródás a sejt méretéről ad információt, az oldalra szóródás pedig a sejten belüli struktúrák komplexitásáról. A kettő együtt a Coulter-nél jóval pontosabb képet ad arról, hogy milyen sejttípusok vannak a vérben: vörösvértestek (érett, retikulocita, magvas), fehérvérsejtek (limfocita, neutrofil granulocita, bazofil granulocita, eozinofil granulocita, monocita, és ezek éretlen formái), vérlemezkék (normál, óriás). Természetesen ezt meg lehet spékelni további módszerekkel, például enzimes reakciókkal, fluoreszcens festéssel, sejt szeparátorral, és így tovább. A lehetőségek száma végtelen, és én is csak a töredékével vagyok tisztában az elérhető dolgoknak.

Az egyes sejteken kívül még az automata méri a hemoglobin mennyiségét. Ehhez feloldja a vörösvértesteket, aztán méri a felszabadult hemoglobin abszorpcióját (fény elnyelését) bizonyos hullámhosszokon, és így határozza meg a koncentrációt. A hemoglobin egy vastartalmú fehérje, ami a vérben az oxigént és széndioxidot szállítja és a vörösvértestekben foglal helyet valahogy így.



8. ábra - hemoglobin a vörösvértestben - ref

A hemoglobin molekula tömege olyan 65000g/mol körül van. Szóval egy átlagos példát nézve, amiben MCH: 30pg, körülbelül  275.000.000 hemoglobin molekula van. Ez jó sok. :-)

A gép az eredményt egy táblázat formájában adja ki, ami az alábbiakat tartalmazza:
  •  főbb sejtvonalak száma mikroliterenként (pl RBC 5000.000/uL, WHB: 6000/uL, PLT: 150.000/uL)
  • hemoglobin koncentráció (pl HGB: 150g/L)
  • hematokrit arány (vörösvértestek térfogataránya a mintához képest pl HCT: 48%)
  • mean cell volume (vörösvértestek átlagos térfogata pl MCV: 90fL)
  • mean cell hemoglobin (egy átlagos vörösvértesre jutó hemoglobin mennyisége pl MCH: 30pg)
  • mean cell hemoglobin concentration (egy átlagos vörösvértest hemoglobin koncentrációja pl MCHC: 335g/L)
  • fehérvérsejt típusok abszolút száma és százalékos aránya az összes fehérvérsejthez viszonyítva (pl #LYMPH: 2000/uL, NEUT: 50%, stb...)
  • Ezen kívül felhőképeket ad, amelyek közül a legfontosabbon az y tengelyen a sejttérfogat van femtoliter-ben, az x tengelyen meg az ún. RMALS érték van, ami a komplexitásról ad információt.

    9. ábra - DxH 800 fehérvérsejt felhőkép

    Ez kiegészítő információ a fehérvérsejt típusokhoz.
A kiértékelés az esetek 95%-ában ezek alapján megoldható.
A főbb sejtvonalak számánál, ha valamiből túl sok vagy túl kevés van, az valamilyen problémát jelez. Pl a túl kevés fehérvérsejt immunhiányos állapotra, akár AIDS-re is utalhat, míg a túl sok fehérvérsejt gyulladásra vagy leukémiára utal. A túl kevés vörösvértest általában vérszegénységgel jár együtt, aminek sok oka lehet. A túl kevés vérlemezke pedig véralvadási zavarhoz társul, aminek gyulladás, csontvelő elégtelenség, kemoterápiás kezelés, vérzés, stb. lehet az oka.
A vörösvértestekre jellemző adatoknál a túl kevés hemoglobin vérszegénységet jelent. Ilyenkor nem jut elég oxigén a vérbe, mert kevés a hemoglobin, és oxigénhiányos állapot alakulhat ki bizonyos pontjai a szervezetnek. A vérszegénységnek több típusa van, sejttérfogat alapján szokták mikrociter, normociter és makrociter csoportokba sorolni őket. A vashiányos vérszegénység a mikrociter, tehát alacsony MCV-vel jár. Ezen kívül jellemző rá, hogy üresek az a vas raktárak (transzferrin szaturáció TSAT) és kevés a vas a vérben. Ebben az esetben általában valamilyen vérveszteség vagy felszívódási zavar okozza a problémát, amit ha kezelünk, akkor magától megoldódik a dolog. Ideiglenesen ilyenkor szabad vasat adni a betegnek. Minden más esetben a vas adása kerülendő vérszegénységnél, mert vas túlterheléshez vezethet, amiben tönkremegy a máj. Szóval ha valaki vérszegény, akkor semmiképp ne kezdje el kapkodni a vasat két marékra, hanem keressen egy belgyógyászt, aki további teszteket végez nála, és kideríti a vérszegénység típusát.
A fehérvérsejt altípusoknál ha probléma van, akkor általában ronda a felhőkép, mondjuk herpesz vírus fertőzésnél (pl: csókbetegség) sűrűn előfordul, hogy a limfocita és monocita frakciók a felhőképen függőlegesen megnyúlnak és egybeérnek.

Ha egy problémás esettel találkozunk, és az előzményében nincs ismert betegség, ami az abnormális vérképet magyarázza, akkor mi vérkenetet szoktunk húzni róla.


10. ábra - vérkenet húzása és festése - ref

A fenti ábra bal oldalán látható, hogy a tárgylemezre kicseppettünk egy kis adag vért, amit egy üveglappal kíhúzunk. Ezek után May-Grünwald-Giemsa vagy újabban gyorsfestékkel megfestjük. Ez jobb oldalt látszik, szép lila lesz tőle. Mikroszkóp alatt így néz ki.

11. ábra - vérkenet mikroszkóp alatt - ref

A thombocyták (vérlemezkék) nem szoktak így csoportosulni, csak ha tudják, hogy fényképezik őket. :-) A többiek rendben vannak. A keneten össze szoktunk számolni 100 fehérvérsejtet, és abból mondunk egy százalékos arányt a fehérvérsejt altípusokra. Ezeknél már a különböző fejlődési szakaszait is megkülönböztetjük az egyes fehérvérsejt típusoknak, tehát sokkal részletesebb információról van szó, mint az automata által nyújtott vérképnek. Például ha nagyon blasztos a vérkép, az azt jelenti, hogy a csontvelőből sok éretlen sejt került ki a vérbe, ami jelezhet például leukémiát. Természetesen nem csak ez alapján értékeljük a mintákat, van még rengeteg elvégezhető teszt, és az összkép alapján szoktunk felállítani diagnózist, viszont ez már sokkal inkább az orvosok feladata, mint a laborosoké.

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése